cláusula de plano que limita sessões de terapia é considerada abusiva

Superior Tribunal de Justiça, entendeu ser abusiva qualquer cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que limite a cobertura de tratamento psiquiátrico ao número de sessões anuais estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O relator do caso, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, entendeu que:

“A restrição severa da cobertura pode causar a interrupção da própria terapia, o que pode comprometer a saúde mental do usuário”

O Recurso Especial 1.679.190/SP, que serviu como base para a decisão, opunha a Unimed de Araras e uma usuária do plano de saúde que pedia cobertura de tratamento psicoterápico prescrito por médico. Com depressão, o tratamento consistia em 40 sessões de psicoterapia. Mas o plano de saúde negou a cobertura, alegando que para o quadro da paciente só estavam previstas em contrato 12 sessões anuais.

Para os distúrbios ligados à depressão, a Resolução Normativa da ANS 338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 sessões de psicoterapia por ano de contrato. Depois, a RN ANS 387/2015 aumentou o número de consultas anuais para 18. Segundo a decisão do STJ, de acordo com o ano, esses deverão ser os pisos mínimos de custeio integral do tratamento psicoterápico pelo plano.

Isso significa que se o tratamento psicoterápico ocorreu na vigência da RN ANS 338/2013, o piso mínimo de custeio integral pela operadora será de 12 consultas anuais. Se ocorreu após a atualização da RN ANS 387/2015, a terapia a ser coberta é de 18 sessões por ano de contrato.

Em qualquer caso, aplica-se a coparticipação nos atendimentos remanescentes. Ou seja: os custos devem ser arcados tanto pela operadora quanto pelo usuário.

Em seu voto, Cueva sustentou que a estipulação de coparticipação nessas situações se revela necessária já que, de um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento de tratamentos. E, de outro, restabelece o equilíbrio contratual, uma vez que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano – o que evita um gasto excessivo para as duas partes.